今年以来，高台县全面推进紧密型县域医共体医保基金打包付费改革，紧扣“总额预算、结余留用、合理超支分担”核心原则，稳步做好2026年医保基金总额预算核定、季度预清算、超支预警管控，细化完善结余留用、超支共担激励约束机制，全方位织密筑牢医保基金安全防线，持续提升县域医保基金精细化、规范化管理水平。
高位部署，凝聚改革工作合力。成立由医保、卫健、牵头医院组成的改革专班，建立定期会商研判制度，厘清各方权责边界，把打包付费改革纳入医共体整体建设一体推进，避免改革“单兵突进”。对照省市改革要求，结合县域医疗机构服务能力、人口结构、基金运行现状，将职工医保、居民医保基金总额分别“打包”下达，由县医保局牵头，联合县卫健局出台医共体打包付费实施方案，同步出台绩效考核、风险共担、结余使用3项配套细则，将门诊、住院、异地就医费用全部纳入总额统一管控，实现全覆盖、无死角。
精准测算，科学核定打包总额。以市医保局下达的年度医保基金打包预算额度为核心依据，重点围绕2023—2025年近三年县域定点医药机构服务总量、机构承载能力、诊疗人次、医保基金使用占比、异地就医等核心数据，通过与县域2家医共体、3家非医共体定点医疗机构充分谈判协商，以收定支、精准测算，科学确定2026年度医保基金总额指标。各医共体和非医共体定点医疗机构以打包额度为总约束，健全内部基金管控机制，分解压实指标责任，规范诊疗服务行为，做实分级诊疗，强化风险预警处置，严控基金超支，实现结余留用、超支共担。
优化流程，理顺结算管理模式。严格执行“按月预拨、按季预清算、年度清算”闭环管理机制，医保部门统一与医共体牵头医院签订服务协议，医保基金直接拨付至医共体牵头单位。督促医共体健全内部分配管理制度，在总额预算约束下统筹优化县、乡、村三级医疗机构资金配置，做到“一个总额管总院、一套机制管运行”。持续推进医共体打包总额付费与 DIP 付费改革有机衔接，构建“总额管大盘、DIP 管个案”双轮驱动模式，住院方面运用病种分值规范诊疗行为，县域层面依托打包总额守牢基金安全底线，探索逐步完善多元化复合医保支付管理体系。
双向发力，健全激励约束机制。严格落实“总额包干、结余留用、合理超支分担”工作要求，结合县域实际细化医保基金清算管理规则，构建权责清晰、奖惩并举的运行机制。对医共体及非医共体定点医疗机构实行阶梯式结余留用政策。对结余规模不超过年度预算总额30%（含）的，结余资金全部留归医疗机构使用；结余超出年度预算总额30%的，按30%上限核定留用额度。规范超支处置路径，常规性超支由医疗机构自行承担；因政策调整、突发公共卫生事件等客观因素形成的超支，经溯源核查、厘清责任后，由医保基金与医疗机构按比例共担。个体诊所、零售药店、异地就医医保资金纳入年终统一清算，产生的结余、超支由县域两大医共体统筹留用、共担风险，实现医保基金清算全链条精细化落地。
预警前置，基金风险精准管控。严格执行“总额预算、按月结算、按季清算”管理制度，依托医保智能审核平台，建立基金支出“红黄蓝”三色预警机制，对预算执行进度、次均费用、住院率、转外率等关键运行指标开展实时监控，蓝色正常运行、黄色预警提醒、红色约谈督办，做到风险早发现、早干预、早处置。上半年，依托日常动态监测、季度预清算工作，先后对超进度的2家医共体、2家非医共体定点医疗机构下发超支预警通知书，对发生的超支资金，按照政策规定在次季度结算环节予以扣减。
